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　　“46.64元门诊药费ღღ★ღ✿，医保报销9.2元ღღ★ღ✿，商保报销37.44元网络红人扒皮ღღ★ღ✿。”当离开医院结算窗口后ღღ★ღ✿，跨省异地就医的白女士再次打开支付宝ღღ★ღ✿，最新一条医保使用记录显示ღღ★ღ✿：个人自付0元ღღ★ღ✿。

　　白女士的参保地在河北石家庄ღღ★ღ✿。不久前ღღ★ღ✿，她前往北京协和医院内科门诊就诊ღღ★ღ✿，医生开具了两款药ღღ★ღ✿。像往常一样ღღ★ღ✿，白女士点开手机界面上的电子医保码对准读码器ღღ★ღ✿，当窗口工作人员确认其医保信息并扣除医保内费用后ღღ★ღ✿，她再点开支付宝小程序上的二维码ღღ★ღ✿。只不过这一次欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿，白女士使用的是支付宝商保码ღღ★ღ✿，由其所在单位为员工购买的团险产品来支付医保外剩余药费ღღ★ღ✿。

　　去年年底ღღ★ღ✿，国家医保局释放出“积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司ღღ★ღ✿、医保基金与商业保险同步结算”的积极信号ღღ★ღ✿。

　　近一年来ღღ★ღ✿，在上海ღღ★ღ✿、杭州ღღ★ღ✿、厦门ღღ★ღ✿、山东等多省市ღღ★ღ✿，由地方医保部门推动的“商保+医保”一站式结算/支付平台相继落地ღღ★ღ✿，但由于医保数据开放的权限局限于省市级别ღღ★ღ✿，跨省异地就医患者难以被惠及ღღ★ღ✿。

　　近日ღღ★ღ✿，首个全国性“医保+商保”清分结算中心（下称“结算中心”）在北京正式运行ღღ★ღ✿，意味着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒被打通ღღ★ღ✿，如白女士一样的异地就医患者也可以使用“医保+商保”一站式结算ღღ★ღ✿。北京协和医院ღღ★ღ✿、复兴医院ღღ★ღ✿、积水潭医院等多家公立三级医院已开始试点ღღ★ღ✿。

　　相较于其他地区ღღ★ღ✿，医保商保一站式结算的“北京模式”有何特色？医院参与意愿几何ღღ★ღ✿，又存在哪些顾虑？

　　北京协和医院医疗保险管理处处长朱卫国在接受第一财经专访时提到ღღ★ღ✿，试点初期ღღ★ღ✿，医院端无需改造信息系统ღღ★ღ✿，便于推广ღღ★ღ✿。授权后的患者医疗费用数据及其他就诊数据在进行基本医疗保险结算时已通过医保前置机接入医保系统ღღ★ღ✿，经国家医保局授权后ღღ★ღ✿，接入结算中心ღღ★ღ✿。随后ღღ★ღ✿，该中心展开医保结算数据与商业保险理算规则的实时对接欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿。根据清分结算结果ღღ★ღ✿，患者端即可实现“结算即理赔”ღღ★ღ✿。

　　国家医保数据的授权开放是“北京模式”所独有的优势欢迎来到拉斯维加斯游戏最新官方网站ღღ★ღ✿。ღღ★ღ✿。该模式还集成了“不改变医院结算流程”“搭建医保数据互通共享和融合应用的云平台”等此前医保及其他政务数据开放的试点经验ღღ★ღ✿。

　　“医保数据开放层级更高不仅可以提升对保司的吸引力ღღ★ღ✿，也意味着商保参保人原先在异地就医场景下难以被快赔ღღ★ღ✿、直赔服务所覆盖的难题有了被攻克的可能ღღ★ღ✿。”朱卫国说ღღ★ღ✿。

　　今年以来ღღ★ღ✿，随着多省份实现职工和居民医保省级统筹ღღ★ღ✿，湖南ღღ★ღ✿、山东等省陆续开通省内异地就医患者的医保商保一站式结算业务ღღ★ღ✿，但涉及商保产品主要为由地方医保指导并承担较多产品理算责任的地方惠民保ღღ★ღ✿，跨省异地就医患者未被覆盖ღღ★ღ✿。即便对于本地就医患者ღღ★ღ✿，由于惠民保免赔额较高ღღ★ღ✿，大部分惠民保参保人群也难以享受该服务ღღ★ღ✿，公众对同步结算获得感不强ღღ★ღ✿。

　　在北京之前ღღ★ღ✿，仅上海等少数地区将一站式结算覆盖至除地方惠民保之外的其他商保产品ღღ★ღ✿。目前ღღ★ღ✿，上海在12家三甲医院推行“医保+商保一站式秒赔”ღღ★ღ✿，商保公司通过实时抓取医保结算数据欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟网络红人扒皮ღღ★ღ✿，某肺癌靶向药保险更通过数据分析推出用药提醒服务ღღ★ღ✿，使患者生存率有所提升ღღ★ღ✿。但除了提供同步结算的商保产品ღღ★ღ✿，在当地医保数据开放下的部分商保产品的快赔服务ღღ★ღ✿，也难以覆盖至异地就医患者ღღ★ღ✿。

　　从保司的角度来看ღღ★ღ✿，一名曾参与到多地政府主导型医保商保同步结算的健康险业界人士对第一财经称ღღ★ღ✿，由省市级医保部门数据授权推动的一站式结算ღღ★ღ✿，通常只有深耕于当地市场的保司及相关健康险产品有机会参与ღღ★ღ✿。

　　在北京ღღ★ღ✿，结算中心则是依靠国家医保数据ღღ★ღ✿，面向全国开展服务ღღ★ღ✿。有受访专家指出ღღ★ღ✿，这意味着医保数据的资产价值也有望在流通中得以更充分地挖掘ღღ★ღ✿。

　　“接下来ღღ★ღ✿，西城区将努力构建丰富多元的央地协同数据要素生态圈ღღ★ღ✿。”北京西城区数据局副局长马振峰近日在一场论坛上如此说ღღ★ღ✿。据其介绍ღღ★ღ✿，西城区作为首都功能核心区ღღ★ღ✿，能够实现医保数据监管零距离ღღ★ღ✿，同时该区具备金融资源高度集聚的关键优势ღღ★ღ✿，聚集了很多保险公司总部ღღ★ღ✿。在这里打造结算中心ღღ★ღ✿，可以实现国家医保数据与保险总公司以最高效的“总对总”模式直接对接协作ღღ★ღ✿，提升运行效率ღღ★ღ✿。

　　同步结算之外ღღ★ღ✿，结算中心的另外一项核心功能和应用场景为产品精算ღღ★ღ✿。目前ღღ★ღ✿，已有国家医保局数据开放支持下将产品精算和同步结算功能相结合的商保产品面市ღღ★ღ✿。

　　前述受访专家认为ღღ★ღ✿，长期以来欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿，传统商业健康险业务“保健康人”而非“保人健康”ღღ★ღ✿。伴随人口老龄化ღღ★ღ✿、慢病年轻化以及体检和诊疗技术进步ღღ★ღ✿，带病体人群的补充保障需求日益增多ღღ★ღ✿。但以普惠保险理念开发带病体健康险产品ღღ★ღ✿，尤其是专病险产品ღღ★ღ✿，保司需要获取大量的医疗ღღ★ღ✿、医保数据ღღ★ღ✿，用以设置出合理的风险阈值ღღ★ღ✿。在此背景下ღღ★ღ✿，通过国家医保数据可以赋能保险公司设计出更精准ღღ★ღ✿、更普惠的带病体保险产品大数据精算ღღ★ღ✿，ღღ★ღ✿，也将为“北京模式”下医保数据要素的市场化使用带来更大想象空间ღღ★ღ✿。

　　过去一年ღღ★ღ✿，除了地方政府积极推动商业健康险“快赔”“直赔”ღღ★ღ✿，由市场主导下的商保支付创新也在加速欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿，比如通过“一码直付”“垫付”等模式改变原先的“事后报销”ღღ★ღ✿。

　　在“北京模式”下ღღ★ღ✿，政府主导与市场推动的商保支付创新正在加速协同ღღ★ღ✿，共同推动“直赔”商保产品扩容ღღ★ღ✿。

　　去年底ღღ★ღ✿，支付宝推出了“商保码”服务ღღ★ღ✿，该服务首期覆盖泰康在线ღღ★ღ✿、众安在线旗下的主流百万医疗险ღღ★ღ✿，支持患者在全国超1万家二级以上公立医疗机构住院时使用ღღ★ღ✿。该服务开通后拉斯维加斯网站ღღ★ღ✿。ღღ★ღ✿，相关商保用户已可通过“二次扫码”ღღ★ღ✿，完成商保事先支付ღღ★ღ✿。

　　一名为首批商保码覆盖保险产品提供技术支撑的相关保险科技公司负责人对第一财经介绍说ღღ★ღ✿，那一阶段医保数据对商保开放机制和开放程度还不明确ღღ★ღ✿，同步结算没有实现ღღ★ღ✿，保司需要承担事先垫资风险ღღ★ღ✿。

　　改变发生在医保数据授权开放之后ღღ★ღ✿。尽管商保客户端的使用方式相仿ღღ★ღ✿，但保司端则可以依托即时理赔摆脱“垫资”的顾虑ღღ★ღ✿。

　　此外ღღ★ღ✿，在“商保码”结算仍需依靠保司“垫资”的时期ღღ★ღ✿，商保码主要覆盖的是住院场景ღღ★ღ✿。而商保支付创新的核心目的在于提高参保率ღღ★ღ✿、扩大保险产品的可及性和获得感ღღ★ღ✿。基于此ღღ★ღ✿，将门诊纳入“同步结算”服务范围必要而关键拉斯维加斯官网ღღ★ღ✿。

　　多名异地就医患者也对第一财经表达了对于门诊商保直赔的渴求ღღ★ღ✿：在传统事后理赔模式下ღღ★ღ✿，如果发起二次报销ღღ★ღ✿，商保用户要上传包括就诊病历ღღ★ღ✿、医疗费用收据等在内的一堆繁复资料ღღ★ღ✿，理赔申请还有可能因资料不完整或不在保障范围内被退回ღღ★ღ✿，在单次就诊金额不高的情形下5357cc拉斯维加斯欢迎您ღღ★ღ✿，ღღ★ღ✿，可能会放弃理赔ღღ★ღ✿。但“积少成多”ღღ★ღ✿，加之医疗服务消费中的医保支付比例或并不高ღღ★ღ✿，异地就医时的医保报销比例还可能更低网络红人扒皮ღღ★ღ✿，商保二次报销的需求又长期存在ღღ★ღ✿。

　　门诊直赔的难点在于理赔的时效性要求高ღღ★ღ✿、单笔理赔金额小但理赔单量大ღღ★ღ✿，对于保司精算能力ღღ★ღ✿、自动化水平以及能否获取全面且准确的患者相关数据要求更高ღღ★ღ✿。

　　第一财经了解到ღღ★ღ✿，理论上只要患者购买的商业保险产品在结算中心上线“一站式直赔”功能ღღ★ღ✿，在医院结算时ღღ★ღ✿，该产品商业保险患者就诊时应可支持实时结算ღღ★ღ✿。以北京协和医院为例ღღ★ღ✿，现阶段使用医保商保一站式结算的患者均为门诊患者ღღ★ღ✿。

　　除了直赔ღღ★ღ✿，结算中心支持的另一种理赔创新是商保“快赔”ღღ★ღ✿。在完成常规医保结算后ღღ★ღ✿，患者只需在保险公司APP上“一键授权”ღღ★ღ✿，系统就会自动调取加密的医保结算数据ღღ★ღ✿。该中心按规则计算理赔金额并反馈给保险公司ღღ★ღ✿，最快两三天就能完成赔付ღღ★ღ✿，全程无需患者再上传任何单据5357cc拉斯维加斯官方网站ღღ★ღ✿，ღღ★ღ✿，一定程度缩短了传统理赔模式下动辄数天甚至数周的等待期ღღ★ღ✿。

　　该中心运营负责人周向鹏称ღღ★ღ✿，截至7月上旬ღღ★ღ✿，人保寿险欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿、中邮保险ღღ★ღ✿、农银人寿的部分团体补充保险支持“快赔”ღღ★ღ✿，长城人寿ღღ★ღ✿、中国平安的部分团体健康保障产品支持“直赔”ღღ★ღ✿。北京协和医院ღღ★ღ✿、复兴医院等已率先实现“直赔”ღღ★ღ✿。下一步ღღ★ღ✿，该中心还将接入更多保险公司和产品ღღ★ღ✿。

　　朱卫国认为ღღ★ღ✿，尽管医保商保一站式结算可能不会给医院带来直接的获益ღღ★ღ✿，但是能够让患者就诊后第一时间获得商保的理赔ღღ★ღ✿，类似基本医保的实时结算ღღ★ღ✿，会切实提升患者的就医体验ღღ★ღ✿，这与公立医院高质量发展中持续改善医疗服务的目标高度契合ღღ★ღ✿。

　　他解释称ღღ★ღ✿，一站式结算主要面向患者（终端支付）和商保（补充支付）ღღ★ღ✿，目前模式没有改变医院医疗服务收费进项ღღ★ღ✿、流程和效率ღღ★ღ✿。比如ღღ★ღ✿，如果一名门诊患者一次就诊消费500元ღღ★ღ✿，其中300元为医保内消费ღღ★ღ✿，剩余200元中ღღ★ღ✿，患者所购买的商保产品可报销一半ღღ★ღ✿。对于医院而言ღღ★ღ✿，无论商保是否直赔ღღ★ღ✿，均相当于从患者支付宝中扣除200元的费用ღღ★ღ✿。至于这200元是否从个人账户ღღ★ღ✿、保司账户上分别扣除100元ღღ★ღ✿，医院目前是“无感”的ღღ★ღ✿。

　　朱卫国认为ღღ★ღ✿，医院“无感”的影响至少体系在两个方面ღღ★ღ✿：一方面ღღ★ღ✿，由于医院结算业务不会出现流程上的改变ღღ★ღ✿，医院暂不需要对业务人员进行事前培训ღღ★ღ✿，甚至当患者实现一站式结算之后ღღ★ღ✿，业务人员可能都不知情ღღ★ღ✿。另一方面ღღ★ღ✿，从数据共享流通的路径来看ღღ★ღ✿，医院原有给到基本医保结算平台的数据ღღ★ღ✿，只是在经授权后被再次共享给结算中心ღღ★ღ✿，医院现阶段还不需要进行系统改造ღღ★ღ✿。从这一维度看ღღ★ღ✿，医院“无感”是医保商保一站式结算低成本在医院推广的前提网络红人扒皮ღღ★ღ✿。

　　在朱卫国看来ღღ★ღ✿，一站式结算的“北京模式”距离个人欢迎来到拉斯维加斯ღღ★ღ✿、医保ღღ★ღ✿、商保三方的实时清分结算还有“半步之遥”——给医院付费的这三方还没有实现三个账号ღღ★ღ✿、三笔款项同时到账ღღ★ღ✿，个人及商保的相关款项均是由患者方支付ღღ★ღ✿。如若弥合这“半步”的差距ღღ★ღ✿，或需要商保与医院直接对账ღღ★ღ✿，并对医院信息平台进行一定的改造ღღ★ღ✿。

　　随着医保商保一站式结算进一步落地推广ღღ★ღ✿，朱卫国还提出了另外一点担忧ღღ★ღ✿：尽管商保错赔ღღ★ღ✿、多赔为小概率事件ღღ★ღ✿，责任双方也不涉及医院网络红人扒皮ღღ★ღ✿，但由于医院为健康险保单的出险场景ღღ★ღ✿，医院难以避免地会面对商保患者提供相关证明或进行相关业务解释等需求ღღ★ღ✿，可能会因此影响医院正常业务开展的效率ღღ★ღ✿。

　　此外ღღ★ღ✿，朱卫国表示ღღ★ღ✿，要想让医疗机构更切身地感受到商保的价值ღღ★ღ✿，更好发挥商保在多层次保障中的作用ღღ★ღ✿，未来还应在两方面发力ღღ★ღ✿：一是在医保数据开放的基础上ღღ★ღ✿，进一步搭建起以医院为主的医疗体系和商保公司间的数据开放共享路径ღღ★ღ✿，增进权威医学团队与保司间的交流合作ღღ★ღ✿，以推出更多带病体保险产品ღღ★ღ✿，弥补市场空缺ღღ★ღ✿；二是在医保DRG/DIP支付改革中ღღ★ღ✿，充分考虑到商保因素ღღ★ღ✿，探索创新药械或新技术除外支付或多方共付的新模式ღღ★ღ✿。